Moleculaire onderzoeken

INSTRUCTIE AFNAME INFLUENZA

De diagnose wordt gesteld door het aantonen van virus in de neus en in de keel. Het is belangrijk om goed langs de wand van de farynx en het neusslijmvlies te strijken.
Van elk gebied wordt 1 wattenstaafje afgenomen. De 2 wattenstaafjes worden gezamenlijk in het moleculair transport medium verstuurd naar het laboratorium.

MATERIALEN

• 1 wattenstok (eSwab) (35)
  
• 1 Wattenstaafje separaat verpakt (18)

18 — Wattenstaafje separaat verpakt

35 – eSwab

ZET KLAAR

• Afname materialen
  
• Handschoenen
  
• Tissues
  
• Schaar
  
• Volledig ingevuld aanvraagformulier + etiket met naam patiënt en afnametijd

WERKWIJZE AFNAME NEUSWAT EN KEELWAT

• Open de verpakking van de moleculaire afname set.
  Vermeld op het buisje met moleculair transport medium de naam en geboortedatum.
  
• Laat de patiënt de neus snuiten en een tissue bij de hand houden
  Neem het wattenstaafje uit de verpakking, raak punt niet aan
  
• Laat de patiënt het hoofd achterover buigen, leg een hand op het voorhoofd van de patiënt en duw met de duim de punt van de neus omhoog, schuif het staafje voorzichtig in een neusgat (ongeveer ¾ deel) tot je weerstand voelt. Draai het wattenstaafje even rond en trek het voorzichtig terug. Eventueel naar andere neusgat indien eerste keer niet goed gaat
  
• Doe dit staafje in het moleculair transport medium, knip met de schaar het uitstekende stokje af. Afgeknipte stokjes in een bakje voor biologisch afval
  
• Neem een nieuw wattenstaafje en laat patiënt mond openen en eventueel "Aaaa" zeggen. Gebruik eventueel een spatel om de tong plat te maken. Net voorbij de tonsillen, tegen de achterwand van de keel, het wattenstaafje even rond draaien. Dit kan kort en snel. Dit staafje in hetzelfde moleculair transportmedium doen en afknippen. Dop er goed op draaien
  
• Stop afgenomen materialen in het verpakkingsmateriaal van het laboratorium. Volg hierbij de instructies op de achterzijde van de verzend envelop. Voeg ingevuld aanvraagformulier toe
  
• Desinfecteer materialen met alcohol 70%, zoals schaar, envelop en andere dingen die met de handschoen aangeraakt zijn; neem hiervoor tissues mee

OPMERKINGEN

• ‘Afnametechniek Informatie voor professionals voor influenzadiagnostiek’ staat op www.rivm.nl/nieuwe-influenza, onder ‘4.
  Via deze link Afnametechniek diagnostiek bovenste luchtweginfecties tbv influenza peilstation/verpleeghuissurveillance wordt direct de bijbehorende presentatie opgestart
  
• Keel en neus uitstrijk kunnen na afname samen in 1 moleculair transportmedium worden gedaan

INSTRUCTIE AFNAME KINKHOEST
De diagnose wordt gesteld door het aantonen van Bordetella pertussis of Bordetella parapertussis in de keel of nasopharynx.

MATERIALEN

• Keeluitstrijk:
  1 wattenstok (eSwab) (35)
  nasopharynx:
• 1 dunne wattendrager zonder gel (18)

18 — dunne wattendrager zonder gel

35 — eSwab

ZET KLAAR

• Afname materialen
  
• Handschoenen
  
• Tissues
  
• Schaar
  
• Volledig ingevuld formulier voor bacteriologisch onderzoek + etiket met naam patiënt en afnametijd

WERKWIJZE AFNAME KEELWAT

Open de verpakking van de moleculaire afname set
Vermeld op het buisje met moleculair transport medium de naam en geboortedatum

• Neem het wattenstaafje van de moleculair afname set en laat patiënt mond openen en eventueel "Aaaa" zeggen.

Gebruik eventueel een spatel om de tong plat te maken. Net voorbij de tonsillen, tegen de achterwand van de keel, het wattenstaafje even rond draaien. Dit kan kort en snel. Dit staafje in het moleculair transport medium doen en afknippen. Dop er goed op draaien. Laat de patiënt de neus snuiten en een tissue bij de hand houden

WERKWIJZE AFNAME NASOPHARYNX

• Open de verpakking van de wattendrager
  
• Vermeld op het buisje de naam en geboortedatum
  
• Laat de patiënt de neus snuiten en een tissue bij de hand houden
  
• Neem het wattenstaafje uit de verpakking, raak punt niet aan
  
• Laat de patiënt het hoofd achterover buigen
  
• Schuif de wattenstok loodrecht op het vlak van het aangezicht voorzichtig door een neusgat tot u weerstand voelt achter in de neus
  
• Roteer de wat een paar keer en trek langzaam terug
  
• Plaatst de wat in het moleculair transport medium en knip af. Dop er goed op draaien
  
• Stop afgenomen materialen in het verpakkingsmateriaal van het laboratorium. Volg hierbij de instructies op de achterzijde van de verzend envelop. Voeg ingevuld aanvraagformulier toe
  
• Desinfecteer materialen met alcohol 70%, zoals schaar, envelop en andere dingen die met de handschoen aangeraakt zijn; neem hiervoor tissues mee

OPMERKINGEN

• Bordetella kweek wordt niet meer verricht
  
• Keel en nasopharynx uitstrijk kunnen na afname samen in 1 moleculair transportmedium worden gedaan
  
• Voor serologisch onderzoek op kinkhoest stolbloed afnemen. Bij recentelijk gevaccineerden ( i.i. de laatste aK-vaccinatie minder dan 1 jaar geleden) is een diagnostische beslissing alleen op basis van hoge IgG titer in eerste serum niet mogelijk en dient er een tweede serum te worden onderzocht. Vermeld altijd eerste ziektedag op het aanvraagformulier!

Tijdsduur tussen:
Eerste ziektedag en eerste monster		Eerste en tweede monster
Leeftijd (in jaren)	Juiste afnametijd (in weken)	Leeftijd (in jaren)	Juiste afnametijd (in weken)
<1 1 - 4 >4	< 8 < 6 < 4	<1 1 - 4 >4	6 4 2

INSTRUCTIE AFNAME HSV en VZV

In het geval van een huidlaesie (blaasjes, ulcus) die verdacht wordt van infectie met een a-herpesvirussen HSV-1(Herpes simplex virus type-1), HSV-2 en VZV ( Varicella zoster virus) wordt aanbevolen om de laesie met twee wattenstaafjes te bemonsteren. Dit om de trefkans in de PCR te verhogen.
De 2 wattenstaafjes worden gezamenlijk in het moleculair transportmedium verstuurd naar het laboratorium.
 
MATERIALEN
 
• 1 wattenstok (eSwab) (35)
• 1 Wattenstaafje (18)

18 — Wattenstaafje

35 — eSwab

ZET KLAAR 
• Afname materialen 
• Handschoenen 
• Tissues 
• Schaar 
• Volledig ingevuld formulier voor bacteriologisch onderzoek + etiket met naam patiënt en afnametijd 

WERKWIJZE AFNAME
Open de verpakking van de moleculaire afname set
Vermeld op het buisje met moleculair transport medium de naam en geboortedatum 
• Neem het flexibele wattenstaafje uit de verpakking, raak punt niet aan
• Strijk het wattenstaafje over de huidlaesie
• Doe dit staafje in het transport medium, knip met de schaar het uitstekende stokje af. Afgeknipte stokjes in een bakje voor biologisch afval 
• Neem een nieuw wattenstaafje en neem een nieuwe uitstrijk van de huidlaesie. Dit staafje in hetzelfde moleculair transportmedium doen en afknippen. Dop er goed op draaien 
• Stop afgenomen materialen in het verpakkingsmateriaal van het laboratorium. Volg hierbij de instructies op de achterzijde van de verzend envelop. Voeg ingevuld aanvraagformulier toe 
• Desinfecteer materialen met alcohol 70%, zoals schaar, envelop en andere dingen die met de handschoen aangeraakt zijn; neem hiervoor tissues mee

INSTRUCTIE AFNAME SOA
De diagnose wordt gesteld door het aantonen van DNA van Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis of Mycoplasma genitalium. Het is mogelijk om in één cervix uitstrijk of één urine monster een PCR aan te vragen op zowel Chlamydia, gonorrhoeae, Mycoplasma en Trichomonas vaginalis.
Voor de diagnostiek d.m.v. PCR van deze micro-organismen uit urine is een niet-gewassen eerste straal urine nodig.

AFNAME

• Mannen
Eerste straal urine
• Vrouwen
Uitstrijk van endocervix

MATERIALEN
Urine: Cobas PCR medium urine (Cobas Urine sample kit) (9)
Endocervix: Cobas PCR medium (Cobas female swab sample kit) (7)

7 — Cobas PCR medium (Cobas female swab sample kit)

9 — Cobas PCR medium urine (Cobas Urine sample kit)

• Stop afgenomen materialen in het verpakkingsmateriaal van het laboratorium. Volg hierbij de instructies op de achterzijde van de verzend envelop. Voeg ingevuld aanvraagformulier toe
• Desinfecteer materialen met alcohol 70%, zoals schaar, envelop en andere dingen die met de handschoen aangeraakt zijn; neem hiervoor tissues mee

OPMERKINGEN
• Voor kweek op Neisseria gonorrhoeae een uitstrijk van urethra of endocervix insturen(zie Genitalia)
• Voor serologie op Chlamydia Trachomatis stolbloed afnemen. Deze diagnostiek is alleen zinvol bij fertiliteitsonderzoek

De volgende micro-organismen kunnen worden aangetoond met deze moleculaire test:

Influenza A
Influenza B
RSV
Parainfluenza
Coronavirus (normaal in Nederland circulerende variant; dus NIET SARS, MERS en COVID-19)
Rhinovirus
Adenovirus
Humaan Metapneumovirus
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae


De test kan uitgevoerd wordt op keel/neus uitstrijken. BAL, nasopharynxspoelsel of sputum.

INSTRUCTIE AFNAME

• Neus en keelwat
zie instructie afname influenzae
• Overige materialen
zie wijze afname onder genoemd materiaal

OPMERKINGEN
Test wordt ingezet op maandag-, woensdag en vrijdag-ochtend (wanneer materiaal voor 8 uur binnen is). De uitslag is de dezelfde dag aan het eind van de middag bekend.

Aandachtspunten

• Deze instructie beschrijft de afname van MRSA kweken van keel, neus, perineum, wonden en urine.
  
• Perineum, keel en neus (PKN) worden samengevoegd ingezet.
  
• Wonden/huiddefecten worden ook samengevoegd ingezet.
  
• Bij aanwezigheid van een blaas/suprapubische katheter dient ook een urine op MRSA getest te worden
  
• Neem de kweken af op dezelfde dag dat u deze verstuurt of naar het laboratorium brengt.
  
• Voor een moleculaire screeningstest MRSA kan hetzelfde materiaal worden gebruikt. Er hoeft geen extra materiaal te worden afgenomen.
• Een moleculaire screeningstest wordt alleen ingezet indien bij de klinische gegevens één of meer van onderstaande criteria wordt vermeld.
  
  • Patiënt is opgenomen en:
    
    • Is vee gerelateerd
      
    • Is bekend MRSA positief
      
    • Is in een buitenlands ziekenhuis geweest
      
    • Is woonachtig in een AZC
      
    • Heeft een MRSA positieve partner/huisgenoot/verzorger
      

• Indien er geen klinische gegevens worden vermeld of deze niet aan bovenstaande criteria voldoen wordt er geen sneltest ingezet.
• Zie ook de instructiefilm voor het afnemen van MRSA kweken.

Benodigdheden

Minimaal 1 kweekset (verpakking met 3 kweekstokjes en transport buisje met vloeibaar medium) (34)
Minimaal 1 aanvraagformulier MMI (Indien sprake is van contactonderzoek bij patiënten: Speciaal aanvraagformulier met nummer contactonderzoek gebruiken)
Evt. 1 steriel urine potje (bij aanwezigheid van blaaskatheter)
1 blister (plastic verpakking) met absorberend materiaal
1 safetybag
1 verzendenvelop afvalemmer
Eventueel: minimaal 2 patiëntstickers Beker of kopje.

34 – 40 MRSA TSB

Voorbereiding

• Desinfecteer of was de handen
• Leg alle benodigdheden klaar
• Vul de aanvraagformulieren volledig in: naam, geboortedatum, adres (of gebruik hiervoor de patiëntsticker), afnamedatum, naam inzender (arts), materiaal (bv. Perineum, keel, neus, (PKN), wonden, urine) en te verrichten onderzoek (bacteriologie (kweek) MRSA) en indien noodzakelijk of afgesproken: moleculaire screeningstest MRSA.
• Voor eventuele wonden/huiddefecten en voor de urine dient een apart aanvraagformulier te worden ingevuld!!. Keel, neus en perineum mogen op één gezamenlijk formulier, verschillende wonden mogen ook op één gezamenlijk formulier.
• Het kan zijn dat een deel van deze gegevens al is ingevuld.

Uitvoering afnemen kweken

• Open de buitenste verpakking van de kweekset
• Noteer naam en geboortedatum op het buisje of plak hier een patiënt sticker op
• Schrijf op het buisje de afname plaatsen: PKN
• Draai het dopje van het transportbuisje
• Plaats het transportbuisje in een beker om omvallen te voorkomen; let op de vloeistof!
• Neem een roze kweekstok uit de verpakking
• Neem de kweek af van het perineum: strijk de kweekstok langs de huid tussen anus en geslachtsdelen
• Steek de kweekstok tot op de bodem van het buisje en beweeg de kweekstok ongeveer 5 seconden langzaam door de vloeistof
• Haal de kweekstok uit de vloeistof en duw de kweekstok 5 maal met een draaiende beweging tegen de binnenkant van het buisje
• Gooi deze roze kweekstok weg

• Neem de tweede roze kweekstok uit de verpakking
• Neem de kweek af van de keel: strijk de kweekstok langs de keelboog (amandelen) achter in de keel
• Steek de kweekstok tot op de bodem van het buisje en beweeg de kweekstok ongeveer 5 seconden langzaam door de vloeistof
• Haal de kweekstok uit de vloeistof en duw de kweekstok 5 maal met een draaiende beweging tegen de binnenkant van het buisje
• Gooi ook deze roze kweekstok weg

• Neem de witte kweekstok uit de verpakking
• Neem de kweek af van de neus: maak een ronddraaiende beweging langs de binnenkant van beide neusvleugels
• Steek de witte kweekstok in het buisje en breek dit af bij het breekpunt: de rode streep op de kweekstok
• Draai de dop stevig op het buisje

Controleer of de naam, geboortedatum en afnameplaatsen op het buisje staan

Indien wonden/huiddefecten aanwezig!!
• 1 kweekset (verpakking met 3 kweekstokjes en transport buisje met vloeibaar medium)
• 1 aanvraagformulier MMI
• Voor wonden de procedure als bij keel, neus en perineum herhalen. Op buisje vermelden dat het nu een kweek van de wonden is.


Indien maar 1 wond aanwezig
• Neem met de witte kweekstok de kweek af van de wond/huiddefect: strijk met de kweekstok van binnen naar buiten over het wondoppervlak; neem eventueel aanwezig pus zoveel mogelijk mee.
• Steek de witte kweekstok in het buisje en breek dit af bij het breekpunt: de rode streep op de kweekstok


Indien meerdere wonden aanwezig
• Herhaal bovenstaande procedure voor iedere wond/huiddefect. Begin met een roze kweekstok en gebruik voor de laatste wond een witte kweekstok. Bij meer dan 3 wonden een nieuwe kweekset gebruiken.
• Draai de dop stevig op het buisje


Indien blaas/suprapubische katheter aanwezig!!
• 1 steriel urine potje
• 1 aanvraagformulier MMI
• Noteer naam en geboortedatum op een steriel potje of plak hier de patiëntsticker op
• Neem de urinekweek volgens protocol af uit de katheter of blaasdrain
• Controleer of de naam, geboortedatum en afnameplaatsen op het buisje staan

Verzenden materialen voor kweken

Interne Gelre post:
De materialen voor het laboratorium MMI, kunnen net als alle andere materialen worden afgegeven bij de afgiftepunten in Zutphen en Apeldoorn.

• Materiaal per persoon in gesloten plastic zak in de reguliere koelkasten leggen

Post NL:

• Wikkel het absorberende papier om het buisje
• Stop het buisje in de blister
• Stop de blister en het ingevulde aanvraagformulier in de safetybag
• Haal de witte afdekstrip van de blauwe rand van de safetybag
• Sluit de safetybag door deze goed dicht te drukken op de blauwe rand
• Stop de safety bag in de verzendenvelop
• Controleer of het adres zichtbaar is op de verzendenvelop en sluit de envelop
• Stop de envelop in de brievenbus (alleen op dagen dat de brievenbus wordt geleegd!)
Of:
• Breng de kweek naar het ziekenhuis:
Apeldoorn
tijdens kantooruren en op zaterdag kunt u de envelop afgeven bij het Medisch Microbiologisch laboratorium (route 189)
Op zondagen en feestdagen kunt u de envelop tot 12:00 uur afgeven bij het Medisch Microbiologisch laboratorium (route 189)
Zutphen
Tijdens kantooruren kunt u de envelop afgeven bij de balie voor bloedafname (route 125).

LET OP: de kweek dient zo snel mogelijk maar uiterlijk binnen 72 uur na afname bij het laboratorium te zijn.

Instructie afname bacteriële vaginose

Met deze PCR wordt zowel de aanwezigheid van normale vaginale flora als van pathogene bacteriën beoordeeld. Naast de PCR kan met hetzelfde materiaal ook een kweek op gist worden ingezet.

Afname

Uitstrijk van vaginawand met standaard e-swab (dus niet met cobas PCR medium zoals voor SOAs).

• Stop afgenomen materialen in het verpakkingsmateriaal van het laboratorium. Volg hierbij de instructies op de achterzijde van de verzendenvelop. Voeg ingevuld aanvraagformulier toe.
  
• Desinfecteer materialen met alcohol 70%, zoals envelop en andere dingen die met handschoen aangeraakt zijn; neem hiervoor tissues mee.

Opmerking

• Diagnostiek naar bacteriële vaginose met PCR heeft een superieure specificiteit ten opzichte van een Gardnerella kweek en minimaal vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit t.o.v. de Nugent score. Voorts gezien het gebruikersgemak en meer gestandaardiseerde, objectieve resultaat beoordeling is PCR nu eerste keus voor aantonen cq. uitsluiten van bacteriële vaginose.

INSTRUCTIE AFNAME CORONAVIRUSSEN (SARS, MERS EN COVID-19)

De diagnose wordt gesteld door het aantonen van virus in neus, keel, sputum of broncho-alveolaire lavage (BAL). Een zo diep mogelijk respiratoir materiaal heeft de voorkeur maar is niet altijd mogelijk. In dat geval dient tenminste een uitstrijk van keel EN nasopharynx afgenomen te worden. Van elk gebied wordt 1 wattenstok afgenomen. De 2 wattenstokken kunnen samen in één buis met transport medium verstuurd worden naar het laboratorium (inmiddels is gebleken dat samenvoegen van stokken geen nadelig effect heeft op de testgevoeligheid en gezien schaarste aan materiaal zelfs de voorkeur heeft).

MATERIALEN
• 1 standaard wattenstok (eSwab, rood/ roze dop) (35) of flexibele wattenstok (eSwab, oranje dop)
• 1 flexibel wattenstokje (FLOQSwab of alternatief) indien voorradig
• Sputum potje indien patiënt sputum produceert (13)

13 — Sputum potje

35 – eSwab

ZET KLAAR
• Afname materialen
• Handschoenen
• Tissues
• Schaar
• Volledig ingevuld aanvraagformulier + etiket met naam patiënt en afnametijd

WERKWIJZE AFNAME NEUSWAT EN KEELWAT
• Voorzie het eSwab buisje van een identificatiesticker van patiënt.
• Laat de patiënt neus snuiten en een tissue bij de hand houden.
• Neem de eSwab wattenstok uit de verpakking, raak punt niet aan.
• Laat patiënt mond openen en eventueel "Aaa" zeggen. Gebruik eventueel een spatel en druk tong naar beneden. Draai de wattenstok net voorbij de tonsillen tegen de achterwand van de keel kort rond.
• Indien een tweede los wattenstokje (FLOQSwab) voorradig is: eSwab in het transport medium doen, afknippen en tweede los wattenstokje uit de verpakking nemen. Indien alleen eSwab voorradig dan direct met deze wattenstok doorgaan naar volgende stap.
• Laat de patiënt het hoofd achterover buigen, leg hand op het voorhoofd en duw met de duim de punt van de neus omhoog. Schuif de wattenstok voorzichtig omhoog tot je weerstand voelt, draai rond en trek voorzichtig terug.
• Doe de wattenstok (tweede losse stok of eSwab) in het transport medium van de (eerste, zelfde) eSwab, knip met schaar zo nodig uitstekende gedeelte af. Afgeknipte stokjes in een bakje voor biologisch afval weggooien. Dop stevig op eSwab draaien.

• Stop afgenomen materialen in het verpakkingsmateriaal van het laboratorium. Volg hierbij de instructies op de achterzijde van de verzend envelop. Voeg ingevuld aanvraagformulier toe.
• Desinfecteer materialen met alcohol 70%, zoals schaar, envelop en andere dingen die met de handschoen aangeraakt zijn; neem hiervoor tissues mee

OPMERKINGEN
• Bovenstaande instructie geldt specifiek voor SARS, MERS en COVID-19 en NIET voor het normaliter in Nederland circulerende Coronavirus ('verkoudheidsvirus'). Deze wordt aangetoond met de standaard respiratoire reeks.
• Zie voor meer uitleg over afnametechnieken de documenten op https://lci.rivm.nl/bijlage/afnametechniek