Bezwaarformulier onderzoek en onderwijs

Om u zo goed mogelijk te kunnen onderzoeken en/of behandelen verzamelen we allerlei medische gegevens over u en nemen soms wat lichaamsmateriaal af. Hiermee mag Gelre ziekenhuizen onder bepaalde omstandigheden wetenschappelijk onderzoek doen en het gebruiken voor onderwijs. Op deze wijze kunt u als patiënt een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van betere diagnostiek en behandeling van toekomstige patiënten.

Hieronder wordt uitleg gegeven en wordt de volgende vraag gesteld: heeft u wel of geen bezwaar tegen dit gebruik?

Heeft u geen bezwaar?

Dan hoeft u niets te doen en dus onderstaand formulier niet in te vullen.

sml_xform_1_inp1
Stappen
Stap 1|2 Bezwaarformulier

Gebruik van uw medische gegevens en lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs

Vul hier uw voorletters in.
Voorbeeld: P.E.
Vul hier uw voorletter(s) in.
Vul hier uw achternaam in.
Voorbeeld: de Vries
Vul hier uw achternaam in.
Vul hier uw geboortedatum in.Vul hier uw geboortedatum in.
Vul hier uw geslacht in.Vul hier uw geslacht in.
Vul hier uw patiëntnummer in (op patiëntsticker /afspraak)Vul hier uw patiëntnummer in.
Vul hier de datum in.
Vul hier uw relatie tot de patiënt in.Vul hier uw relatie tot de patiënt in.
Voorbeeld: Ouder

Bezwaar optie 1

Ik heb bezwaar tegen gebruik van resterend lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs.

Vul in of u bezwaar heeft.Heeft u bezwaar tegen gebruik van resterend lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs?

Bezwaar optie 2

Ik heb bezwaar tegen gebruik van mijn medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs

Vul in of u bezwaar heeft.Heeft u bezwaar tegen gebruik van uw medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs?

Bezwaar optie 3

Ik wil niet geïnformeerd worden over toevalsbevindingen, ook niet als deze van belang zijn voor mijn gezondheid of die van mijn familieleden (uw lichaamsmateriaal wordt dan niet gebruikt voor onderzoek/onderwijs).

Vul in of u bezwaar heeft.Heeft u bezwaar tegen geïnformeerd worden over toevalsbevindingen, ook niet als deze van belang zijn voor uw gezondheid of die van uw familieleden (uw lichaamsmateriaal wordt dan niet gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs)?

Bevestiging ontvangen van ingevuld formulier

Als u "ja" aanvinkt, openen hieronder velden waar u uw adresgegevens in kunt vullen. Op dit adres sturen wij u de bevestiging.
Foto: Gelre ziekenhuizen

Deze website gebruikt cookies om u de best mogelijke ervaring te geven.

Strikt noodzakelijke cookies
Deze cookies zijn strikt noodzakelijk om over de site te navigeren en gebruik te maken van de verschillende functies op de website.
Functionaliteitscookies
Deze cookies verbeteren de functionaliteit van de website door het opslaan van uw voorkeuren.
Prestatiecookies
Deze cookies helpen om de prestaties van de website te verbeteren, waardoor u een betere gebruikerservaring krijgt.
Online surfgedrag/reclamecookies
Deze cookies worden enkel ingezet voor het kunnen afspelen van YouTubevideo's via onze website. Er worden dus geen gegevens verzameld voor reclamedoeleinden.

Meer weten