Klacht of onvrede

Met dit formulier kunt u uw klacht kenbaar maken bij de klachtenfunctionaris. Anonieme meldingen worden niet in behandeling genomen. Vult u daarom uw gegevens volledig in. Uiteraard wordt uw klacht vertrouwelijk behandeld.

U kunt het onderstaande formulier online invullen en verzenden of downloaden en per post versturen.

Uw gegevens	Uw klacht/onvrede	Ondernomen acties

Let op: alle velden met een * zijn verplicht

Voorletters en achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Land

Telefoonnummer*

E-mailadres

Geboortedatum*

Geslacht*

Man

Vrouw

Ik dien deze klacht in als*

Persoonsgegevens namens wie u het formulier invult:

Voorletters en achternaam patiënt

Adres patiënt

Postcode patiënt

Woonplaats patiënt

Telefoonnummer patiënt

Geboortedatum patiënt

Persoon is op de hoogte dat de klacht wordt ingediend

Nee

Machtiging
Om de klacht in behandeling te nemen is het noodzakelijk dat u gemachtigd bent door de persoon voor wie u een klacht indient. Onder het kopje machtiging vindt u een machtiging die u kunt gebruiken. De machtiging voorzien van handtekeningen moet u samen met een kopie van een geldig identiteitsbewijs (van de patiënt / bezoeker (klager) en de gemachtigde) opsturen. U kunt de bestanden digitaal toevoegen aan dit formulier of (gratis) nasturen per post.

Uw machtiging (zie formulier)

Kopie identiteitsbewijs klager

Kopie identiteitsbewijs gemachtigde